РЕСПУБЛИКА ХАКАСИЯ СОВЕТ МИНИСТРОВ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Правительства Республики Хакасия от 14.11.2003 г. № 308 Об утверждении правил обязательного медицинского страхования по Республике Хакасия от 30 декабря 1994 г. г. Абакан № 322 В целях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Республике Хакасия Совет Министров Республики Хакасия П О С Т А Н О В Л Я Е Т :

Утвердить Правила обязательного медицинского страхования по Республике Хакасия, представленные правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (прилагаются).

Председатель Совета Министров Республики Хакасия Е.А.СМИРНОВ Управляющий Делами Совета Министров Республики Хакасия Л.А.ЛАСОВСКИЙ Приложение к Постановлению Совета Министров Республики Хакасия от 30 декабря 1994 г. № 322 Правила обязательного медицинского страхования по Республике Хакасия 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Хакасия разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", типовых правил обязательного медицинского страхования по России и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Республики Хакасия гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Хакасия.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Республики Хакасия страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователями работающего населении являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории республики, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Хакасия.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Республики Хакасия.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования (приложение № 2).

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утверждаемым органом исполнительной власти Республики Хакасия, на основе временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1) и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме, лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, выданных Росстрахнадзором.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Хакасия.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Отчетность медицинских страховых организаций осуществляется по показателям и формам отчетности, разработанным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан применять к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств в течение месяца. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Республики Хакасия. За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,1% за каждый день просрочки за работающих и за неработающих.

4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчисления из средств, полученных от фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению фонд применяет к ней меры, предусмотренные временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.14. Территориальные Правила обязательного медицинского страхования предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательном медицинского страхования, определяется совместно с Министерством здравоохранения Республики Хакасия.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 2). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории Республики Хакасия, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (филиала), обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Хакасия и разрабатывается и утверждается фондом и органом управления здравоохранения Республики Хакасия по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Хакасия, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательном медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Хакасия, по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, согласно договору.

По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Республики Хакасия действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного места жительства.

6.4 В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Управляющий Делами Совета Министров Республики Хакасия Л.А.ЛАСОВСКИЙ Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Территориальным фондом ОМС "__" _____ 199_ г.

Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования г. __________________ "___" ________ 199__ г.

_________________________________________________________________, (наименование территориального фонда) в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании положения, именуемый в дальнейшем ФОНД, и _______________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующей на основании лицензии _______ от _____________________ выданной _________________________________________________________ в лице___________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Хакасия, утвержденными Советом Министров Республики Хакасия (далее "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон 1. ФОНД принимает на себя обязательства по финансированию деятельности СТРАХОВЩИКА в объеме, обеспечивающем выполнение СТРАХОВЩИКОМ обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. ФОНД обязуется на основании представленных СТРАХОВЩИКОМ договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять СТРАХОВЩИКУ денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами 5 (пятого) числа следующего за кварталом месяца.

Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий квартал. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей (взносов) на счет ФОНДА (филиала ФОНДА) последний сообщает об этом СТРАХОВЩИКУ не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). ФОНД перечисляет СТРАХОВЩИКУ в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2 (двух) месяцев. По истечении этого срока СТРАХОВЩИК оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию в течение месяца.

Авансовый платеж составляет 25% стоимости медицинских услуг, оплаченных СТРАХОВЩИКОМ за предыдущий месяц, и перечисляется СТРАХОВЩИКУ 5 числа каждого месяца.

3. ФОНД ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения СТРАХОВЩИКА. 4. При недостатке у СТРАХОВЩИКА средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования ФОНД предоставляет субвенцию в течение 10 дней после получения от СТРАХОВЩИКА обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами ФОНДА объективных причин для недостатка финансовых средств у СТРАХОВЩИКА на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) ФОНД покрывает СТРАХОВЩИКУ 50% недостающих средств.

5. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 30 дней после их утверждения.

6. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует СТРАХОВЩИК, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения.

8. ФОНД предоставляет СТРАХОВЩИКУ ежеквартально информацию о финансовом положении ФОНДА (объем полученных платежей, размеры финансирования филиалов ФОНДА, размеры запаса и расходование запасных средств).

9. СТРАХОВЩИК осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. СТРАХОВЩИК оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

11. СТРАХОВЩИК осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, не реже 2-х раз в месяц.

12. СТРАХОВЩИК формирует из полученных от ФОНДА средств на основании утвержденных ФОНДОМ единых нормативов:

- запасной резерв в размере ____% полученных средств, но не более ________ дней запаса средств на оплаты медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ____% полученных средств, но не более _________ дней запаса;

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;

- фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.

13. СТРАХОВЩИК обеспечивает возможность экспертам ФОНДА осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся 1 раз в квартал.

14. СТРАХОВЩИК предоставляет ФОНДУ сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным Формам в срок 1 раз в квартал.

15. СТРАХОВЩИК сообщает ФОНДУ о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

17. Максимальная ответственность СТРАХОВЩИКА по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 30 дней после его окончания.

II. Ответственность сторон 19. За каждый день просрочки предоставления СТРАХОВЩИКУ финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора ФОНД уплачивает СТРАХОВЩИКУ пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств.

20. За несвоевременное предоставление СТРАХОВЩИКУ информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 5, 6, 8), ФОНД уплачивает СТРАХОВЩИКУ пеню в размере 5 минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.

21. При установлении экспертами ФОНДА нарушений СТРАХОВЩИКОМ требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Республики Хакасия в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования ФОНД взыскивает с него штраф в размере ____________________________________.

22. При установлении экспертами ФОНДА необоснованности получения субвенции или ее использования СТРАХОВЩИК уплачивает ФОНДУ штраф в размере 100% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

23. СТРАХОВЩИК уплачивает ФОНДУ за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100% объема перерасходованных средств.

24. За несвоевременное предоставление ФОНДУ информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, СТРАХОВЩИК уплачивает ФОНДУ пеню в размере 5 минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

25. СТРАХОВЩИК выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия договора и порядок его прекращения 26. Срок действия договора с "___" ___________ 199__ г. по "31" декабря 199___ г.

27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за ___________________ до конца срока.

28. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе ФОНДА в случае нарушения СТРАХОВЩИКОМ условий настоящего договора;

- по инициативе СТРАХОВЩИКА в случае нарушения ФОНДОМ условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие виды 30. В соответствии с временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования СТРАХОВЩИКОМ ФОНД имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

32. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у ФОНДА, другой - у СТРАХОВЩИКА.

V. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ФОНД: ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК: ФОНД:

М.П. _____________ М.П. _____________ "___" ________ 199__ г. "___" ________ 199__ г.

Приложение № 2 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Территориальным фондом ОМС "___" __________ 199_ г.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № __________________ г.________________________________________________________________ Страховая медицинская организация ____________________________ _________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии № _________ от "___" __________199__ г., выданной __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии № _________ от "___" __________ 199__ г., выданной __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

I. Предмет договора I.1. Страховщик получает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи II.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями медико-экономических стандартов, утвержденных Минздравом Республики Хакасия.

II.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.

II.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

II.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема, и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованным такую помощь в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

II.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

II.6. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов II.1, II.2 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

II.7. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

II.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику согласованную информацию.

III. Численность застрахованных III.1. Численность застрахованных составляет ____________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на 15%.

III.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение.

III.3. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов IV.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Хакасия, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

IV.2. Расчеты осуществляются 1 (один) раз в месяц путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение 10 дней.

IV.3. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

IV.4. Страховщик до 10 числа ежемесячно перечисляет Учреждению аванс в размере 50% от расчетной месячной оплаты.

V. Контроль V.I. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением Республики Хакасия.

V.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже 2 (двух) раз в месяц.

Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

V.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в десятидневный дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы.

V.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

VI. Ответственность сторон VI.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,1% (процента) просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

VI.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

VI.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов относится к компетенции третейского суда.

VI.4. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.

VII. Уведомление и сообщение VII.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

VII.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VII.3. В случае досрочного прекращения договора обязательного медицинского страхования Страховщик извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными.

VIII. Изменение и прекращение договора VIII.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

VIII.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

VIII.3. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон при предварительном уведомлении за 30 дней.

VIII.4. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования Республики Хакасия дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

IX. Срок действия договора IX.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.199__.

IX.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ________ дней до его окончания.

X. Прочие условия X.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

X.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

XI. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК: __________________________________________________ __________________________________________________________________ УЧРЕЖДЕНИЕ: __________________________________________________ __________________________________________________________________ К настоящему Договоры прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

3. МЭС.

4. Методика оценки качества.

СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ:

М.П. _____________________________________________________ М.П. _____________________________________________________ "____" ___________________________________ 199__ г.

"____" _______________ 199__ г.