АДМИНИСТРАЦИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е № 446-р от 17.06.94 О реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" на территории области Во исполнение нормативных документов Правления и исполнительной дирекции Федерального Фонда обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области:

1. Утвердить программу обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области на 1994 год. (Приложение 1).

2. Утвердить размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан на 2 квартал 1994 год. (Приложение 2).

3. Утвердить Правила обязательного мед. страхования населения Оренбургской области на 1994 год. (Приложение 3).

4. Для практической реализации обязательного мед. страхования на территории области создать комиссию по согласованию тарифов на мед. и иные услуги по программе обязательного страхования.

(Приложение 4).

5. Контроль за исполнением данного распоряжения и координации деятельности комиссии по согласованию тарифов на медицинские и иные услуги по программе обязательного медицинского страхования возложить на заместителя главы администрации области А.Г. Иванову.

Первый заместитель главы администрации А.И. Зеленцов Приложение № 1 к распоряжению главы администрации области № 446-р от 17.06.94 ПРОГРАММА обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области на 1994 год Областная программа обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению, порядок обеспечения гарантированной оплаты этой помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Основой областной программы обязательного медицинского страхования является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно регламентированных медицинских и медико-социальных услуг в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

Контроль качества, сроков предоставления и объема медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условием договора на обязательное медицинское страхование) страховой медицинской организацией, областным Фондом обязательного медицинского страхования, а также соответствующим органом управления здравоохранением.

Лечебно-профилактические учреждения реализуют программы добровольного страхования без ущерба для областной базовой программы.

Областная программа включает в себя перечень видов медицинских луг, гарантированных населению; условия, в которых они реализуются;

технологию их выполнения в виде медико-экономических стандартов (приложение к настоящей программе), утвержденных отделом здравоохранения администрации области и типовые правила обязательного медицинского страхования граждан Оренбургской области.

Жителям области за счет средств обязательного медицинского страхования ГАРАНТИРУЕТСЯ:

1. Обеспечение первичной медико-социальной помощи, включающей:

1.1. Доврачебную помощь и помощь на дому.

1.2. Диагностику, лечение и профилактику заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, консультации специалистов, прививки, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки.

1.3. Восстановительное лечение, реабилитацию и динамическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лицам, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

1.4. Стоматологическую помощь:

- лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным, женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет (в полном объеме);

- хроническим больным при наличии медицинских показаний (за исключением протезирования);

- неотложная стоматологическая помощь больным при:

остром пульпите;

остром переодонтите;

периостите;

кровотечении после экстракции зуба;

травмах;

не осложненном кариесе;

гингивитах;

заболеваниях слизистой оболочки полости рта:

новообразованиях челюстно-лицевой области.

2. Стационарная помощь:

2.1. Больным:

- острыми заболеваниями и обострением хронических, травмами, ожогами, отравлениями, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении, требующим оперативного лечения, трансплантации органов и тканей, гемодиализа;

- детям от 0 до 14 лет (в полном объеме):

- онкологическим больным;

- при беременности и родах;

- абортах по медицинским и социальным показаниям;

- плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

3. Все виды неотложной медицинской помощи, а также стационарная помощь в указанных объемах, производится вне зависимости от места проживания и прописки за счет средств страховой компании, застраховавшей больного;

в случае отсутствия возможности выяснения адреса постоянного места жительства и страховой компании - затраты на лечение больного возмещаются из резервных средств областного Фонда обязательного медицинского страхования.

4. Страховая организация возмещает затраты на оказание медицинской помощи по случаям острых профессиональных отравлений и заболеваний, производственных травм за счет средств предприятий, организаций и учреждений (независимо от форм собственности), допустивших возникновение профессионального заболевания, отравления и производственной травмы.

5. Условия, в которых реализуется областная программа обязательного медицинского страхования:

5.1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений:

- выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общей практики), врачей других специальностей с учетом их согласия;

- наличие очередности плановых больных на прием к врачу;

- отдельные диагностические исследования, консультативную помощь;

- осмотр больных на дому врачами "узких" специальностей, как правило, после осмотра участкового врача (врача обшей практики) при наличии медицинских показаний и невозможности по состоянию здоровья решается лечащим врачом) самостоятельно посетить лечебное учреждение;

- время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами и утверждается в конкретном учреждении.

5.2. Для стационарных учреждений:

- выбор пациентом стационара среди ЛПУ, имеющих договоры страховой организацией, кроме специализированных отделений клинических больниц, куда больные госпитализируются, как правило, при наличии медицинских показаний по направлениям лечащих врачей с учетом мнения пациента;

- наличие очередности на плановую госпитализацию;

- госпитализация в палату на 4 и более мест;

- прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга (при плановом лечении), врача-консультанта в соответствии с действующим распорядком работы структурного подразделения с учетом мнения пациента и согласия медицинского работника;

- обеспечение больных питанием согласно физиологических норм и среднеобластных финансовых нормативов;

- предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям;

- обеспечение койкой и питанием матери, госпитализированной с ребенком в возрасте до 3 лет, а также при наличии у ребенка медицинских показаний для ухода;

- обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми, при наличии медицинских показаний;

- перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям;

- наличие вспомогательных помещений, дающих возможность соблюдать правила личной гигиены.

5.3. Соблюдение больными правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения и предписаний врача.

5.4. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - по утвержденным нормативам за счет страховых средств, остальное - за счет иных средств граждан.

Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Приложение № 2 к распоряжению главы администрации области № 446-р от 17.06.94 РАСЧЕТ размера платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан на II квартал 1994 года Расчетный среднедушевой тариф (размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан) на обязательное медицинское страхование на одного жителя на 1 квартал 1994 года составил 2065 рублей.

В соответствии с Приказом Федерального Фонда ОМС № 16 от 14 апреля 1994 г. " О расчете тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан" и письмом Министерства финансов РФ от 23 декабря 1993 года № 2-02-05 "О порядке и сроках разработки показателей Федерального бюджета Российской Федерации на 1994 год" и структурой цены на медицинские услуги по программам обязательного медицинского страхования месячный недифференцированный среднедушевой тариф (размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан) составит - 2870 рублей в месяц на одного застрахованного.

----------------------------------------------------------------- ¦кварт-ый ¦ уд. ¦ коэффициент ¦индекс ¦ вес ¦ пересчета ¦ ¦ в % ¦ ----------------------------------------------------------------- оплата труда 1,25 40,0 0,50 материальные затраты 1,46 50,4 0,74 питание 1,54 9,6 0,15 1,39 Кинд. = 0.4 х 1,25 + 0,504 х 1,46 + 0,096 х 1,54 = 1,39 2065 х 1,39 = 2870 рублей.

Приложение № 3 к распоряжению главы администрации области № 446-р от 17.06.94 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994 ГОД I. Общие положения 1.1. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) населения Оренбургской области организуется в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР", и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования, разработанные и утвержденные в соответствии с "Типовыми правилами обязательного медицинского страхования", утвержденными исполнительной дирекцией Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 1 декабря 1993 года, Решением Малого Совета областного Совета народных депутатов № 26-МС от 14.04.93 г. и Положением об областном Фонде обязательного медицинского страхования, регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие для территории области требования к обязательному медицинскому страхованию граждан.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" населению области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях утверждаемой органами исполнительной власти области областной программы обязательного медицинского страхования.

Областная программа обязательного медицинского страхования граждан предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи и предельные тарифы на медицинские и иные услуги (медико-экономические стандарты), утвержденные и принятые в установкам порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступает областной Фонд обязательного медицинского страхования с системой представительств в городах и районах, страхователь, страховая медицинская организация, гражданин и медицинское учреждение.

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для работающего населения - работодатели (предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности), лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью, и свободных профессий (далее предприятия);

- для неработающего населения органы государственного управления области, местные администрации в пределах соответствующих бюджетов, предусмотренных на здравоохранение.

1.6. Страховщиками в системе обязательного медицинского страхования населения области выступают:

- страховые медицинские организации различных форм собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, осуществляющих обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющих государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием;

- представительства Фонда ОМС - на тех территориях, где отсутствуют страховые организации, имеющие право и работающие по обязательному медицинскому страхованию.

1.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, медицинский институт, другие учреждения (отдельные лица, группы лиц), имеющие право на оказание медицинской помощи в объемах областной базовой программы обязательного медицинского страхования, соответствующее образование, лицензии и сертификаты).

II. Взаимоотношения областного Фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной Фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности и всеобщности государственной системы ОМС, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение и определение политики в развитии и совершенствовании системы.

2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны регистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его представительствах, уплачивать страховые взносы, платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости областной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счет фонда и текущие счета его представительств определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организацией 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организацией регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

Форма договора на обязательное медицинское страхование утверждается администрацией области на основании типовых договоров обязательного медицинского страхования, утверждаемых Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и областным Фондом.

3.3. Договор страхования заключается сроком на 1 (один) год.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

Страховым, случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному списку (стоимость медицинских или иных услуг, оказанных в объемах программы обязательного медицинского страхования конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика при наличии обоснованных причин, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и областным Фондом.

Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхование не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

IV. Взаимоотношения областного Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд или его представительства финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязанного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения Фонда страховой медицинской организации.

Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, являющиеся юридическими лицами и имеющие соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации в заключение договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и соответствия ее п. 6 раздела 1 настоящих Правил.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (представительства) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает со страховой медицинской организации штраф в размере не ниже необоснованно выплаченных средств.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения области, в том числе филиалы медицинских страховых организаций, находящихся на другой территории, обязаны представлять Фонду информацию о количестве застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлен ими областной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью. Министерством Финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При своевременном поступлении, либо при непоступлении или при неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, и инструкцией о порядке взимания и учета страховых платежей (взносов) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую организацию о поступлении средств страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неплатежей и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования, гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит отдел здравоохранения администрации области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или полное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном рядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях зачисляют на специальный расчетный счет и используют оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых на себя обязательств по опте медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв платы медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчисления части средств, поступивших от Фонда в размерах, устанавливаемых Фондом.

4.8. Фонд устанавливает для страховых организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентном отношении к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме областной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договора страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме и на условиях областной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливается Правлением по представлению исполнительной дирекции областного Фонда.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в, случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва Финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно областным Фондом обязательного медицинского страхования и отделом здравоохранения администрации области, утверждается администрацией области в составе областной программы обязательного страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление врачебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми у медицинской страховой организации нет договоров (при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи), в пределах области производится областным фондом обязательного медицинского страхования (представительством фонда по месту расположения медицинского учреждения) с последующими взаиморасчетами Фонда и страховой организацией застраховавшей гражданина.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям бдениям по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховой организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между медицинской страховой организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учащения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, определяющим виды и способы оплаты медицинских услуг, зарабатываемым и утверждаемым Фондом и отделом здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, обкомом профсоюза медицинских работников.

Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услуги программам обязательного медицинского страхования проводится Комиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрацией области в составе представителей Фонда, отдела здравоохранения, администрации соответствующей территории, областного финансового управления, обкома профсоюза медицинских работников, страховой медицинской организации и медицинского учреждения и закрепляется в тарифном договоре.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной федеральной программой обязательного медицинского страхования, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За не предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг надлежащего объема, качества или в не установленные сроки, за своевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает медицинской страховой организации штраф в соответствии с Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи, утверждаемом отделом здравоохранения администрации области, по согласовании с областным фондом обязательного медицинского страхования, обкомом профсоюза медицинских работников и ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере минимальных заработных плат.

По истечении 15 дней просрочки оплаты медицинское учреждение праве расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уверяет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области. В части действует страховой медицинский полис единого образца (приложение 1 к настоящим Правилам).

В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованному, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны в течение 15 дней с момента получения полиса для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, перечень которых указывается в приложении к полису, либо у независимых врачей общей практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

Перерегистрация и смена поликлиники (врача общей практики) допускается не чаще одного раза в полугодие.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении ему или при соблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, и настоящими Правилами.

6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются областной программой обязательного медицинского страхования граждан.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причинение им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Приложение № 4 к распоряжению главы администрации области № 446-р от 17.06.94 СОСТАВ КОМИССИИ по согласованию тарифов на медицинские и иные услуги по программам обязательного медицинского страхования населения области 1. Головин И.И. - исполнительный директор областного Фонда ОМС, председатель комиссии 2. Савинков В.А. - заведующий отделом здравоохранения администрации области, заместитель председателя комиссии 3. Кухарев В.А. - зам.начальника финансового управления администрации области, заместитель председателя комиссии Члены комиссии:

4. Дронов Е.С. - председатель обкома профсоюза медицинских работников 5. Можаев Н.Н. - зам. исполнительного директора областного Фонда ОМС 6. Мурзинова Л.3. - экономист исполнительной дирекции областного Фонда ОМС 7. Коротич Т.А. - главный экономист бюджетного отдела финансового управления администрации области При согласовании тарифов в комиссию по должности включаются:

9. Заместитель главы администрации по социальным вопросам, соответствующей территории 10. Руководитель лечебно-профилактического учреждения 11. Представитель страховщика (страховой медицинской организации либо представительства Фонда ОМС) Координация и контроль за деятельностью комиссии по согласованию тарифов на медицинские и иные услуги по программам обязательного медицинского страхование возлагается на заместителя главы администрации области, председателя правления областного Фонда ОМС А.Г. Иванову.